KLIKJATIM.Com | Gresik – Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan Cabang Gresik hingga Oktober 2024 telah membayarkan klaim kepada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) dan Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) di Kabupaten Gresik sebesar Rp735.322.162.816, sementara penerimaan iuran pada periode yang sama tercatat Rp522.050.559.197.
Kepala BPJS Kesehatan Cabang Gresik, Janoe Tegoeh Prasetijo, menyampaikan bahwa pembayaran klaim layanan kesehatan di FKTP mencapai Rp102.363.022.336, sedangkan untuk FKRTL mencapai Rp632.959.140.480.
“Pembayaran ini berdasarkan klaim yang diajukan oleh fasilitas kesehatan dan telah diverifikasi oleh BPJS Kesehatan,” ujar Janoe.
Janoe menjelaskan bahwa pembayaran tersebut dipengaruhi oleh tren kunjungan peserta setiap bulannya. Total kunjungan peserta di FKTP tercatat sebanyak 2.504.846 kasus, dengan rata-rata 250.485 kasus per bulan. Sementara untuk tren kunjungan FKRTL hingga September 2024 mencapai 79.821 kasus per bulan. Angka ini, menurut Janoe, dapat berubah setiap bulan sesuai dengan jumlah kunjungan peserta.
Untuk memastikan kelancaran pembayaran klaim, BPJS Kesehatan telah menerapkan skema Uang Muka Kerja (UMK) Pelayanan Kesehatan. UMK ini adalah dana dalam persentase tertentu yang diberikan kepada fasilitas kesehatan atas klaim yang masih dalam proses verifikasi. Skema ini bertujuan untuk menunjang operasional fasilitas kesehatan.
“Secara garis besar, BPJS Kesehatan memberikan uang muka saat proses verifikasi klaim sedang berjalan. Kekurangan pembayaran akan diselesaikan setelah verifikasi berkas selesai. Dengan sistem ini, kami berharap pelayanan kesehatan bagi peserta tidak terganggu,” jelas Janoe.
Ia menambahkan bahwa UMK diberikan kepada rumah sakit dan klinik utama berdasarkan persentase tagihan klaim Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) dan Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) sesuai nilai dalam Berita Acara Kelengkapan Berkas Klaim (BAKB Klaim).
Baca juga: Alur Layanan, Skema Rujukan dan Tunggakan Klaim BPJS Jadi Problem Layanan Kesehatan di Kabupaten GresikMenurut Janoe, penerapan UMK bertujuan meningkatkan kepuasan fasilitas kesehatan dan mutu layanan peserta JKN. Hal ini juga merupakan bentuk implementasi BPJS Kesehatan dalam mengelola Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan.
“Dana Jaminan Sosial Kesehatan ini semata-mata untuk kepentingan peserta Program JKN. Kami memastikan dana tersebut digunakan sesuai peruntukannya,” tegas Janoe.
Namun, Janoe menekankan bahwa fasilitas kesehatan juga dapat memilih metode pembayaran klaim non-UMK. Artinya, klaim akan dibayarkan setelah verifikasi selesai dilakukan BPJS Kesehatan.
“Fasilitas kesehatan yang tidak mengajukan UMK akan menerima pembayaran klaim setelah verifikasi selesai. Klaim yang layak dibayar adalah klaim yang memenuhi ketentuan penjaminan, seperti kesesuaian kode diagnosis, prosedur, serta kelengkapan berkas. Sementara klaim yang pending berarti masih dalam proses konfirmasi atau perbaikan berkas,” jelasnya.
Terkait pengaduan layanan, Janoe mengimbau peserta BPJS Kesehatan untuk memanfaatkan kanal layanan digital, seperti Aplikasi Mobile JKN dan Pelayanan Administrasi Melalui WhatsApp (Pandawa) di nomor 08118165165. Peserta cukup mengakses aplikasi Mobile JKN melalui Play Store atau App Store dan memilih menu pengaduan.
Selain itu, peserta yang mengakses layanan di fasilitas kesehatan dapat langsung menghubungi petugas BPJS Satu! yang kontaknya telah dipasang di berbagai sudut pelayanan fasilitas kesehatan mitra BPJS Kesehatan.
Kepala Bidang Sumber Daya Manusia, Umum dan Komunikasi Publik BPJS Kesehatan Cabang Gresik, Debby Hermawani menambahkan bahwa pembayaran klaim sebesar Rp735 miliar belum termasuk klaim pending selama periode Agustus–Oktober yang sempat dikeluhkan oleh beberapa rumah sakit.
“Untuk klaim yang lengkap dan telah diverifikasi, pembayaran sudah dilakukan sesuai Service Level Agreement (SLA). Sementara klaim pending masih menunggu kelengkapan berkas agar bisa segera diverifikasi,” jelas Debby. (qom)
Editor : Abdul Aziz Qomar
