KLIKJATIM.Com | Gresik – Setiap bulan, rumah sakit wajib mendokumentasikan data peserta BPJS Kesehatan yang telah menerima layanan sesuai prosedur medis. Seluruh berkas kemudian dirapikan dan diajukan sebagai dokumen klaim. Kepala BPJS Kesehatan Kantor Cabang Gresik, Janoe Tegoeh Prasetijo, menjelaskan bahwa berkas tersebut selanjutnya dimasukkan ke dalam Sistem Informasi BPJS Kesehatan sebagai dasar pembayaran klaim.
“Ibaratnya seperti tagihan dari rumah sakit. Dokumen klaim yang diajukan meliputi Surat Eligibilitas Peserta (SEP), bukti pelayanan rawat jalan atau rawat inap, serta rincian tindakan medis berikut hasil pemeriksaan penunjang. Setelah dinyatakan lengkap dan sesuai ketentuan administrasi klaim, barulah pembayaran bisa dilakukan,” ujar Janoe, Rabu (01/10).
Lebih lanjut ia menerangkan, dokumen klaim yang diterima akan dituangkan dalam berita acara kelengkapan berkas maksimal 10 hari setelah pengajuan. Setelah itu dilakukan proses verifikasi administrasi dan kesesuaian manfaat layanan, yang membutuhkan waktu paling lama 15 hari kalender. Verifikasi ini dilakukan untuk memastikan berkas lengkap, sah, dan layanan yang diberikan sesuai ketentuan yang berlaku.
Janoe menambahkan, hasil verifikasi klaim terbagi dalam empat status, yaitu layak, pending, dispute, dan tidak layak. Status layak berarti dokumen sesuai aturan sehingga dapat dibayarkan.
Pending menunjukkan masih ada dokumen yang perlu dikonfirmasi ke rumah sakit sebelum diajukan kembali. Sementara dispute berarti klaim masih membutuhkan pendalaman karena belum ada regulasi yang mengaturnya secara spesifik. Adapun status tidak layak artinya klaim tidak dapat dibayarkan karena bertentangan dengan ketentuan yang berlaku.
Baca juga: BPJS Kesehatan Gresik Ingatkan Orang Tua Segera Daftarkan Bayi Baru Lahir ke JKN
Untuk menjaga arus kas rumah sakit, BPJS Kesehatan juga menyediakan fasilitas Uang Muka Kerja (UMK) Pelayanan Kesehatan. Fasilitas ini berupa dana dalam persentase tertentu dari klaim yang diajukan, diberikan sebelum proses verifikasi selesai, sehingga rumah sakit tetap dapat menjalankan operasionalnya. “Dengan UMK, pelayanan kesehatan tetap berjalan tanpa kendala meski verifikasi klaim masih berlangsung. Setelah proses selesai, rumah sakit akan menerima pelunasan pembayaran sesuai hasil verifikasi,” jelas Janoe.
